О взаимоотношениях доктора и пациента в условиях этических вызовов XXI века.

В прошлом номере нашего журнала мы анонсировали рублику «Здоровое сотрудничество» с тем, чтобы готовить интервью с большими светилами отечественного здравоохранения. Открываем мы ее разговором с академиком РАН А. Чучалиным. Это легендарный ученый, поистине выдающийся врач. Заведующий кафедрой госпитальной терапии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, председатель Комитета по биоэтике РАН, президент Российского респираторного общества, главный редактор масштабного проекта «Библиотека биоэтики».

В гуманистическом понимании, образно говоря, А. Чучалин — наше национальное богатство. Врачевание для него естественно, как собственное дыхание. Как дышит, так и живет. Наша встреча с ним состоялась в музее Дмитрия Плетнева, созданном его усилиями на базе столичной ГКБ № 57, которая носит имя выдающегося терапевта прошлого.

Александр Григорьевич, у Вас долгий путь в медицине, Вы постоянно рассуждаете о месте своей профессии в современном обществе. Общеизвестно, что свои истоки медицина, как симбиоз ремесла, науки и искусства, берет в монастырях. Врачебная стезя — больше чем работа, это служение, как и священство. Но ныне от искусства в медицине мало что сохранилось. А как же традиции, милосердие, духовность?

— Вы хотите, чтобы я осветил глобальные вопросы, я, конечно, отвечу на них. Но для меня они прежде всего связаны с судьбами личностей, которые представлены здесь и во многом определили путь отечественной медицины. Мы с вами встретились в очень дорогом мне месте — единственном в стране музее, который носит имя выдающегося врача Плетнева. Он создан по моей инициативе и на мои личные средства, хотя не об этом речь. Музей скромный, даже аскетичный. Немногочисленные редкие и оттого очень ценные официальные документы, личные вещи, исторические свидетельства — констатация фактов трудовой биографии и частной жизни значимых деятелей отечественного здравоохранения.

В лице Дмитрия Дмитриевича, в его деятельности я увидел именно того доктора, который объединил и развил принципы гиппократической медицины. Плетнев гармонизировал то, что было заложено на заре медицины, вышедшей из лона церкви. Своими трудами, лекциями, практикой он объединил научную составляющую с основополагающими принципами и традициями, сформулированными отцом медицины Гиппократом.

В 1937 году Д. Плетнев был осужден на 25 лет по делу правотроцкистского блока и в 1941 году расстрелян. Моим долгом было вернуть это имя обществу. Предстоял большой труд по его реабилитации, которая состоялась в 1985 году. Шаг за шагом, погружаясь в материал, я осознавал чудовищную несправедливость к великому человеку, которого, к сожалению, и сегодня мало кто помнит.

Одним из блистательных его учеников был знаменитый терапевт Александр Мясников, который в годы Гражданской войны попал на лекцию Плетнева в переполненном зале Первой Градской больницы и был покорен тем, как профессор общался с аудиторией. Мясников понял тогда, что это его учитель, — ученик нашел своего учителя. Вообще интересно читать страницы, где запечатлены свидетельства прошлого, потому что, помимо революций, войн, разрухи, голода, видишь совсем другую историю страны — созидательную. Они существовали как бы параллельно.

Трагическим московским эпизодом стала для Плетнева тяжелая болезнь и смерть от вирусной бактериальной пневмонии Максима Горького. На консилиум в кремлевской больнице, где лечился писатель, собрались три ведущих профессора — Дмитрий Плетнев, Георгий Ланг и Максим Кончаловский. Контролируя течение болезни, Плетнев описал уникальное ее проявление, до того никем не зафиксированное. Он наблюдал состояние легочного сердца. Уже тогда хорошо владел таким информативным методом исследования, как ЭКГ, лучше других читал электрокардиограммы. И понял, что тяжелое состояние Горького связано как с поражением легких, так и с гемодинамикой сосудов малого круга кровообращения. Для того времени открытие Плетнева стало большим прорывом.

А потом начались политические репрессии. В музее собраны документы — ордер на арест, допрос Плетнева и др. Поражает, что иногда вовсе не надо бить человека, пытать, а всего-навсего задавать глупые вопросы. Здесь можно прочитать, что интересовало тогдашнего генерального прокурора А. Вышинского, кстати, бывшего ректора Московского государственного университета, при котором Плетнев уволился из вуза. Человек теряется, когда ему монотонно, с эпилептической настойчивостью, тысячу раз на дню задают одни и те же глупые вопросы: «Что вы сделали для того, чтобы болезнь Горького стала более тяжелой?», «Какие ваши действия привели его к смерти?» Также он подвергался пыткам, был доведен до паралича половины тела. В конечном счете, дал показания на себя, сознался в причастности к убийству Горького. «Я готов кричать на весь мир о своей невиновности. Насилием и обманом у меня вынудили «признания», — писал он потом в письме. Это трагедия на самом деле.

Получить многие данные мне помог генеральный прокурор СССР Александр Рекунков, который был моим пациентом. Во время одной из встреч по поводу его здоровья я объяснил ему, что у нас рвется нить истории. Потому что Плетнев — знаковая фигура: это подготовка врачебных кадров, современная кардиология, разделы по пульмонологии, учебники и т. д. Рекунков близко к сердцу принял мое обращение, и начался непростой процесс восстановления справедливости.

Вы добились общецерковного прославления знаменитого доктора Евгения Боткина, последнего лейбмедика царской семьи, расстрелянного в Екатеринбурге. Почему?

— В стенах музея и в моем кабинете вы можете увидеть икону праведного cтрастотерпца врача Евгения, расстрелянного с царской семьей в 1918 году. Это сын знаменитого доктора Сергея Боткина. Недавно мы проводили панихиду по Евгению. На втором этаже здания ГКБ № 57 есть небольшая больничная церковь — первый в России храм в честь Е. Боткина, канонизированного в лике святых.

Я постарался прочитать все его сочинения. Написал он мало, но все по существу. Две лекции доныне имеют предельную важность и актуальность — «Как любить больного человека» и «Как ухаживать за больным человеком». Он описывает свои потрясающие наблюдения над онкологическим больным, у которого был рак печени. Человек страдал болями, но Боткин пытался максимально оттянуть время, когда пациент начнет получать морфий. Однажды он проснулся в своей квартире: приснилось, что его подопечному очень худо. Он поднялся с постели и среди ночи пришел в больницу. Войдя в палату, действительно, увидел, как человек мается, не может найти себе место. Врач присаживается на край кровати, обнимает его, разговаривает, после чего тот укладывается и, словно ребенок, тихо-тихо засыпает. Евгений Сергеевич был поражен, как сочувствие помогает пациенту. Сегодня такое осознанное сопереживание мы называем эмпатией. А вот в традициях российской школы это было всегда.

Во время Русско-японской войны с отрядом сестер милосердия он отправляется на фронт. По дороге начинает вести дневник, куда вносит записи о тех местах, которые видит. Знаете, так любить Россию, действительно, могут только истинные патриоты. Потрясающе! Все эти заметки потом он использует в своей книге «Свет и тени Русско-японской войны ». Я несколько раз перечитал ее, она написана хорошим языком. Сказалось то, что Сергей Петрович дал блистательное гуманитарное образование своим сыновьям Сергею, Александру, Евгению. Я понял, что светом для автора стал простой россиянин, который живет в России, говорит по-русски, отстаивает ее интересы. А тени — правительство, чиновники и т. д.

Описал он Маньчжурию, военные действия. Меня поразил один эпизод, как он ухаживал за раненным в грудную клетку солдатом, у которого была эмпиема плевры — тогда практически фатальная болезнь. Каждый день, не гнушаясь, Боткин приходил к умирающему, которого называл «солдатиком», поправлял дренаж, кормил, перестилал постель, утешал. Умирая в полной ясности, «солдатик» назвал его отцом и поблагодарил: «Папа, я ухожу из этой жизни, спасибо тебе».

Когда знаешь такое, разве можно остаться равнодушным? И я сделал все, чтобы принявшего мученическую смерть Боткина канонизировали. Основной проблемой в семье императора было здоровье императрицы и цесаревича Алексея. Многие не желают признавать, что Александра Федоровна была поразительной женщиной. Боткин это понимал, следил за ее здоровьем и здоровьем общего любимца цесаревича, страдавшего гемофилией.

Часто говорят о двух линиях — Распутине и Боткине. Мы знаем, что они никогда не протянули друг другу руку, не обмолвились словом. Нужно подчеркнуть, что врачебный крест нес вовсе не Распутин, а Боткин. Когда А. Керенский сослал царскую семью в Тобольск, Боткин просил разрешения присоединиться к ней. Ему предложили отказаться от своего выбора, но он ответил, что не может оставить больного ребенка. Когда сегодня я говорю об этике и деонтологии, привожу этот потрясающий пример, который раскрывает этический инструмент врачебного «я», врачебного долга, отношения к пациентам.

Незадолго до расстрела он написал письмо, известное сегодня как «лебединая песня» доктора Боткина. В нем он поднимает вопросы жизни и смерти, обращается к Богу, цитирует страницы Библии, когда Авраам и Сара просят о защите их сына. Грань жизни и смерти в своей «лебединой песне» описывает так: «Я уже не жив, но еще и не мертв». Высказывается предположение, что при расстреле в Ипатьевском доме лейбмедик своим телом прикрыл цесаревича.

Поначалу Боткин был прославлен как слуга царской семьи, но я восстал против этого, инициировал процесс по его отдельной канонизации. Конечно, мне помогали, особенно помог профессор — отец Сергий Филимонов из Санкт-Петербурга. У меня были прямые отношения с патриархами Алексием II, Кириллом. И справедливость восторжествовала. Как видите, в музее прослеживается связь времен, незаконно и даже преступно утраченная.

С именем Мясникова связано создание Института терапии, впоследствии трансформировавшегося в Институт кардиологии. А ведь это идея Плетнева! Мясников воспитал немного учеников, и один из лучших — академик РАН Евгений Чазов. Это целая школа. Научные школы — это то, что страна катастрофически теряет. Можно потерять многое, но только не их. В формировании моей врачебной судьбы велико влияние терапевтической школы. Не будь этой базы, я не смог бы чегото добиться, реализовать многие планы.

В свои студенческие годы я слушал последние лекции еще одного выдающегося учителя М. Кончаловского, известного специалиста в области ревматологии, заложившего такое направление, как клиническая гематология. Занимался он и гастроэнтерологией. В родном мне Втором меде возглавлял лечебный факультет, очень много сделал для открытия наших кафедр. Его учеником был главный гематолог Минздрава СССР Андрей Багдасаров, с именем которого связано создание Института гематологии. Первым он применил витамин B12 для лечения злокачественной анемии. Когда американцы испытали атомное оружие в Японии, возникла проблема лечения острой лучевой болезни. Первый врач, который вошел в команду Юлия Харитона, Андрея Сахарова, Игоря Тамма, Якова Зельдовича, других выдающихся физиков, формировавшую ядерный щит государства, был Багдасаров. В этой программе он занимался лучевой болезнью, у нас сохранилась его актовая речь на эту тему.

Плеяду ученых, которые составляют нашу медицинскую славу, замыкает мой учитель, известный клиницист, профессор Павел Юренев. Как видите, музей без больших претензий, но очень содержателен. Он отражает силу, которая в нас заложена. Здесь представители московской, петербургской школ, «ядерная» медицина и т. д. Без этих личностей нет нашей отрасли.

Что для Вас пульмонология, почему выбрали ее своей судьбой?

— Еще в студенчестве я обнаружил, что пульмонология, болезни органов дыхания незаслуженно забыты, в то время как много разработок в кардиологии, онкологии, эндокринологии и других областях. Тогда почувствовал некий вызов и выбрал делом жизни именно это направление. Вскоре убедился, что легочные пациенты — особый тип людей, не зря в древности даже существовало представление, будто именно в легких находится душа человека.

В последнее время произошли глобальные сдвиги в жизни человечества. Я имею в виду обрушившуюся на нас пандемию новой коронавирусной инфекции. Что это: следствие сбоев в парадигме «человек — природа», кара или двигатель эволюции?

— Продолжатель идей Владимира Вернадского о ноосфере, выдающийся ученый Александр Чижевский в своих трудах выстроил теорию, что человечество неизбежно настигнут биокосмические эпидемии. Это следствие того, что человек вмешался в окружающий мир, резко изменил его, но при этом не адаптировался к тому, что собственноручно нарушил в природе. Наверное, последний на сегодня интерпретатор идей и философии Вернадского и Чижевского, ученица академика Влаиля Казначеева профессор Галина Бушманова основной проблемой XXI века считает первичный хронический сепсис, который свидетельствует о том, что иммунитет человека не приспособился к изменениям, которые сам создал. И с тревожной постоянностью в мире появляются новые инфекционные заболевания.

Что касается коронавируса, это одно из наиболее древних инфекционных заболеваний у живого. В человеческую популяцию он пришел от обитателей морей. Сегодня в филогенетическом дереве коронавируса свыше 50 серотипов, которые делятся на определенные группы — альфа, бета и т. д. Три новых серотипа SARS, MERS, SARS-CoV 2 — представители семейства бета-коронавирусов — появились вследствие деятельности человека. Если бы человек имел хорошую иммунную систему, он с ними хорошо бы справился, однако в силу определенных условий произошла мутация относительно безобидного коронавируса.

В ходе эволюции человеческая популяция постоянно встречалась с инфекцией и выработала механизмы защиты от высокопатогенных вирусов. Так, начиная с осени, традиционно происходят вспышки ряда сезонных серотипов, к которым человек привык. Скажем, дети до 10 раз в год могут переносить такие заболевания, и в 40% случаев возбудителями являются сезонные коронавирусы. Но сейчас речь совсем о другом коронавирусе, с ним человечество эволюционно не встречалось. И не так просто вернуть заболевшего в состояние физиологической нормы. Сегодня человек, как никогда, чувствителен, сверхчувствителен к воздействию вирусов, микроорганизмов, грибов. И в будущем человечеству придется столкнуться с все новыми вызовами.

В стране существовала мощная инфекционная служба. Помнится, инфекционисты, в частности, академик РАН Валентин Покровский, на своем съезде били тревогу о будущем специальности, неоправданном сокращении коечного фонда, увольнении высококлассных кадров. Необходимо ли модернизировать инфекционную службу в условиях новых вызовов, в частности угрозы так называемой «болезни Х»?

— Вновь мы возвращаемся к кадровой проблеме. Я уже сказал о школах. Академик РАН Вадим Покровский привел такую цифру: в стране было порядка 8 тыс. инфекционистов, стало 4 тыс. Я и о своей специальности скажу: из почти 4 тыс. пульмонологов осталось 750. Вследствие неумелого реформирования здравоохранения вирусологические школы в общемто разрушены. Нет головного центра — НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского, закрыли уникальные работы выдающегося ученого академика РАН Дмитрия Львова. Сегодня мы расплачиваемся за это, а тот же Китай в это время активно развивается, открывает все новые институты.

У нас была хорошая школа детских инфекционистов, которую заложила академик Нина Нисевич. Академик Валентин Покровский абсолютно прав, потому что инфекционная служба, инфекционные стационары нужны.

Зачастую та модель, которая существует у нас сегодня, вступает в конфликт с потребностями общества в организации медицинской помощи больным. Нам ничего не надо выдумывать, важно интегрироваться в мировое медицинское пространство, сохранив свои школы. А тут надо приложить ум! Почемуто не всегда получается. Вырастить современные, по-новому мыслящие кадры предельно сложно.

Расскажите немного о себе. Вы ведь родились перед Великой Отечественной?

Первые годы своей жизни провел на оккупированной территории Украины. Мою маму как жену красного офицера поместили в концентрационный лагерь. Самой большой детской радостью был момент, когда я мог подойти к заградительной проволоке и дотронуться до мамы. Самое большое счастье в жизни! Каждый день искал ее, не терял надежды, прибегал к заградительной проволоке и ждал, ждал… В детской памяти сохранился момент, когда ей разрешили подойти ко мне. Это было непередаваемое ощущение безграничной радости, счастья через «колючку» дотронуться до нее, ощутить тепло родного тела. И затем жить ожиданием — наступит ли еще такой же счастливый момент. Вот самое большое счастье в жизни!

Во взрослые годы со мной не раз хотели расправиться. И в академии пытались «в асфальт закатать». Но что все это в сравнении с ужасами детских военных лет? Тогда было действительно настоящее горе, которое я практически впитал с молоком матери…

По природе своей я так устроен, что, когда человек делает плохо, мне становится его жалко. Будучи православным, знаю, что он получит наказание. Не от меня. В этом я не раз убеждался. Не знаю, отчего так происходит, но его настигает кара. Поэтому и сам стараюсь не причинять боли людям. Детские мытарства неизгладимы, как зарубки на душе. Поэтому, наверное, с ранних пор я наметил себе цель: учиться, учиться, учиться. Опыт военной поры научил бороться. Когда смотрю сегодня на некоторых своих молодых сотрудников, думаю: «Боже мой, отчего же у них нет такого качества, почему они не ценят людей, жизнь, не готовы драться за нее…»

Как пришли в медицину?

— Чудом считаю то, что смог получить образование, к которому всегда относился с большим трепетом. Конечно, было материнское влияние, совершенно особенное. Мы выжили в оккупации, вернулись домой. Моя мама была малограмотным человеком, окончила, может быть, 4 класса. К ней люди шли со всякими болячками и горестями, поскольку у нее был некий природный дар. Она помогала при болезнях, заговаривала боль, поддерживала психологически. Сейчас я могу такие слова употребить. Я видел, как на нее надеялись, как благодарили. Это очень сильно запало в мою детскую душу.

В школьные годы, так сложилось, я случайно оказался среди студентов медицинского вуза — Второго меда, поведение которых действовало просто завораживающе. Я понял, что другого пути у меня нет, я должен сделать все, чтобы стать студентом этого вуза. Параллельно с учебой работал медбратом. Поэтому вся моя жизнь прошла в стенах альма-матер, где посейчас продолжаю заведовать кафедрой госпитальной терапии педиатрического факультета.

Почему Вы занялись изданием фундаментального, системного труда «Библиотека биоэтики» в 10 томах, подобного которому нет нигде в мире?

— Действительно, на протяжении практически целого десятилетия, словно «черный монах», я работал над созданием этого труда. Надеюсь, он внесет свой вклад в развитие медицинского, философского, биоэтического образования, станет мощным шагом в сторону того, чтобы врачи становились лучше. Сегодня, когда весь медицинский мир руководствуется прежде всего клиническими рекомендациями, стандартами, протоколами, важно научить студентов медицинских вузов совмещать клиническое и этическое мышление, относиться к пациенту не с позиции патернализма, а с позиции уважения, учить умению разговаривать с пациентом, доносить до каждого человека важную информацию, чтобы не доводить до конфликтов. И сам пациент должен быть вовлечен в лечение. Еще в XIII веке сирийский врач Абу-ль-Фарадж, обращаясь к пришедшему к нему за помощью, доверительно напутствовал: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам двоим легче будет одолеть ее. Но если ты перейдешь на ее сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих». Вот что значит быть заодно со своим врачом.

Тема биоэтики — глубочайшая, философская. Она извечна, как тема добра и зла. Официальная позиция ЮНЕСКО предусматривает бережное сохранение исторически сложившихся приоритетов в области этики для устойчивого развития человечества. Вопросы медицинской этики и деонтологии, следование славным традициям отечественной медицины — одни из краеугольных камней при подготовке современных кадров и воспитания общества.

Свыше века назад талантливый русский писатель, доктор Викентий Вересаев излил на страницы повести «Записки врача» муки своей неугомонной совести. И хотя книга вызвала раздражение, именно в ней изнутри отражены проблематика, философия, этика, деонтология врачебной профессии, взаимоотношения врача и общества, врача и пациента. Идеи и мысли писателя-врача, как никогда, современны. Своей судьбой он объединил многих своих предшественников и современников, стал связующей нитью прошлого с будущим. В. Вересаева, В. ВойноЯсенецкого, Е. Боткина, Ф. Углова и других ярких российских докторов объединяет одно — это общий «генетический код», исповедь врача.

Для больного человека очень важен «свой», хороший доктор. Люди, особенно больные, нуждаются в поддержке, и человек должен служить человеку. Настоящего врача отличает высокое, гуманное отношение к каждой человеческой жизни. Медицина — это прямое живое общение врача и пациента, физикальная диагностика, а не только (пускай даже самые современные!) инструментальные, лабораторные и иные методы обследования и исследования. Всегда важно видеть перед собой человека с его особенностями. Думающий врач прежде всего обращает взор внутрь себя, согласуется со своим сердцем и готов принести покаяние. А для этого необходимо непрерывное самообразование.

В российской медицинской традиции деятельность врача — это служение. Ныне ситуация поменялась. На больного сейчас смотрят как на источник дохода. В современной медицине «деньги следуют за больным». Отсюда вся система оказания медицинской помощи имеет серьезные изъяны в области этики.

Многим представляется, что любое усовершенствование, достижения научно-технического прогресса автоматически идут на пользу людям. Но нынешнее время показывает: далеко не всегда. Сегодня мы со всей остротой осознаем, что смелые прорывы в науке бросают человечеству грозный вызов. Главные этические вызовы XXI века во многом обусловлены научными достижениями: искусственным интеллектом, информационно-коммуникационными и нанотехнологиями, машинным обучением, редактированием генома человека, суррогатным материнством, клонированием, эвтаназией и т. п. В такой ситуации особенно важен этический, нравственный, моральный, духовный подход. Хочется напомнить слова Вересаева о роли врача в жизни любого общества. Писатель был убежден, что общество способно какоето время прожить без великих музыкантов, писателей, но без врача не может прожить ни одного дня.

Не архаично ли воспринимаются сегодня принципы гуманизма во врачебной профессии?

— Убежден, что принципы гуманизма, совершенно не устаревают, и современный врач обязан следовать им при выполнении профессионального долга. В связи с этим хочу процитировать выдержки из статьи писателя и философа Ивана Ильина «О призвании врача».

Вот что в ней, в частности, говорится: «Деятельность врача — есть дело служения, а не дело дохода; а в обхождении с больными — это есть не обобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение, и в диагнозе мы призваны не к отвлеченной «конструкции» болезни, а к созерцанию ее своеобразия… Врач обязывался к самоотверженному служению, он обещал быть человеколюбивым и готовым к оказанию деятельной помощи всякого звания людям, болезнями одержимым; он обязывался безотказно являться на зов, по совести помогать каждому страдающему. Служение врача есть служение любви и сострадания: он призван любовно обходиться с больным. Именно к этому зовет нас наша врачебная совесть». Как видим, миссия врача в России состоит в охране здоровья и глубоком уважении личности и достоинства человека и его жизни.

А много ли сегодня достойных продолжателей дела своих учителей?

— Конечно. Откровенно говоря, я люблю молодежь. Когда вхожу в аудиторию и вижу студенческую молодежь, меня это радует. Всматриваюсь в умные, одухотворенные, пытливые лица и хочу то, что во мне есть, отдать им, прежде всего знания и компетенции. Некоторые (не все) с благодарностью это принимают, хорошо развиваются.

Для меня радость, когда доктора, окончившие нашу ординатуру, приходят к нам на работу в ГКБ № 57. Они могли пойти в другие медицинские организации или фирмы, но сделали свой выбор в пользу нашей больницы. Мне по сердцу, как некоторые молодые врачи с полной самоотдачей, душой, героически работали в период пандемии и продолжают трудиться так сейчас. Я мечтаю о непрерывном и безостановочном образовании специалистов XXI века. Люблю подмечать, поддерживать, развивать в молодежи талантливость. Но не только это. Важно, чтобы современные врачи были думающими, рассуждающими о добре и зле, милосердными, сострадательными, чего так не хватает порой всем нам. Для этого у меня есть совесть — важный инструмент этики, который позволяет понять, все ли я сделал, чтобы их таланты были реализованы…

Александр Иванов «Медицинская газета»