Почему врачей никто не слышит, а пациенты все чаще мстят медикам? 

В 2021 году пациенты подали около шести тысяч жалоб на своих докторов, и примерно двум тысячам из них дали ход. Больше всего от этого страдают хирурги, гинекологи и анестезиологи-реаниматологи. Почему недовольные пациенты все чаще мстят медикам и почему докторам так сложно отстаивать свои права, чтобы сохранить работу и остаться на свободе?   

ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ НЕТ, А ПРИГОВОР ЕСТЬ

Нашу Бурятию тоже не обошла эта участь. Как известно, двое врачей осуждены по делу четырехмесячного ребенка, который умер в 2019 году после лечения, которое проходил в Детской клинической больнице на Модогоева, в реанимацию которой малыш попал после лечения у педиатра. Сначала осудили врачареаниматолога ДРКБ Алдара Цыденова – он в прошлом году отправлен на 4 года в колонию.

29 марта уже этого года Советский районный суд вынес обвинительный приговор врачу-педиатру Ирине Бекетовой. Ей дали два года колонии общего режима с отсрочкой до исполнения её грудному ребёнку 14 лет. В отношении лечащего врача было возбуждено уголовное дело по п. б ч. 2 ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья). Дополнительно врачу запрещено заниматься врачебной деятельностью на срок 2 года 6 месяцев. Защитник врача, лечившего Захара Котенко, намерен обжаловать приговор суда.

Обвиняемая врач педиатр Ирина Бекетова поясняет: «В обвинительном заключении мне инкриминируется период времени с момента поступления ребёнка в детскую клиническую больницу до перевода его в отделение реанимации. Ребёнок находился в отделении педиатрии четыре дня. При поступлении его диагноз был «острый бронхит». В соответствии с анализами и состоянием ребёнка была выбрана верная тактика — согласно клиническим рекомендациям по основному заболеванию. Это подтверждено всеми врачами-специалистами и экспертами. Ребёнок мною совместно с заведующей отделением педиатрии был переведён в отделение реанимации в сознании, самостоятельно дышал, никаких повреждений на теле у него не было. Учитывая эпизод десатурации на фоне бронхообструктивного синдрома и нарастания интоксикации, ребёнок был переведён под динамическое наблюдение в отделение реанимации и интенсивной терапии. Экспертным путём доказано, что перевод был своевременным и тактически правильным. Обвинительный приговор, который был вынесен Советским судом, я считаю незаконным, т.к. статья 238 УК РФ содержит состав тяжкого преступления. То есть деяния должны повлечь за собой причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть. В зале суда все судмедэксперты, отвечая на вопрос, был ли причинён вред здоровью на этапе педиатрии, ответили однозначно — нет».

Тимур Асалханов, адвокат Ирины Бекетовой, высказывает свою позицию: «У нас по делу допрошены эксперты, проводившие судебно-медицинские экспертизы в рамках уголовного дела при его расследовании. Все они на судебном заседании однозначно сказали, что вреда здоровью ребёнка в педиатрическом отделении не причинялось. Также нами были представлены заключения двух авторитетных врачей — судебно-медицинских экспертов, которые полностью опровергают обвинение. Они указывают, что все действия врача соответствовали клиническим рекомендациям. При таких обстоятельствах мы считаем этот приговор незаконным, необоснованным и позорным. Ирине Михайловне дали два года лишения свободы в колонии общего режима!»

КАК ЗАЩИТИТЬ ВРАЧА?

По статистике Следственного комитета России количество уголовных дел, открытых из-за врачебных ошибок, увеличивается с каждым годом. В 2012-м пациенты или их родственники подали 2100 жалоб, по 311 из них были заведены дела. Пять лет спустя число обращений в СК выросло до 6050, количество дел — до 1791. В 2018 году показатели стали еще более внушительными.

В связи с этим в 2018 году Национальная медицинская палата предложила выделить отдельную статью   Уголовного кодекса, которая позволила бы исключить привлечение медицинских работников по другим статьям. В 2021 году Российское общество хирургов (РОХ) подготовило обращение в Конституционный суд с просьбой прекратить применение статьи 238 УК в отношении медицинских работников, поскольку практики уголовного преследования врачей за осложнения после операций или консервативного лечения нет нигде в мире. В феврале 2022-го Росздравнадзор предложил рассмотреть возможность частичной декриминализации преступлений, связанных с негативными последствиями при оказании медицинской помощи. В частности, была выдвинута идея найти для врачей альтернативу наказаниям в виде реального лишения свободы. О декриминализации врачебных ошибок высказывался и министр здравоохранения России Михаил Мурашко. По его словам, «нельзя загонять медика в условия, когда любое осложнение влечет за собой или финансовый, или уголовный формат преследования».

Юристы поясняют, что статья 238, которая содержит понятие «услуга», изначально не имела никакого отношения к медработникам. Ее ошибочно к ним применяют, но это тема для отдельного разговора. Дело в том, что по применяемым к врачам статьям УК 109-й (причинение смерти по неосторожности) и 118-й (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) быстро заканчиваются сроки привлечения к уголовной ответственности из-за того, что, как правило, не успевает пройти экспертиза. В результате следователям приходится переквалифицировать данные деяния на статью 238, поскольку там срок привлечения к ответственности составляет десять лет.

Все сегодня понимают, что применять статью 238 к медработникам не нужно. В этой части необходимо что-то менять, для чего требуется провести соответствующий пленум по врачебным ошибкам или изменить уголовное законодательство. Тогда ситуация исправится. Если, например, термин «медицинская услуга» будет заменен «медицинской помощью» — хотя бы в рамках госгарантий ее оказания, то у суда, скорее всего, не поднимется рука квалифицировать преступление по 238-й статье.

Есть два ошибочных представления. Первое о том, что медицинская помощь приравнивается к медицинской услуге, второе — многие специалисты не различают понятие медицинской услуги в гражданском обороте и в правоотношениях в сфере здравоохранения. Из-за этого возникает весь сыр-бор. Поэтому следует указать, что в рамках государственных гарантий происходит оказание именно медицинской помощи, а не предоставление услуг населению. Это принципиально важно разграничить. Медицинская помощь и медицинская услуга — это разные термины, и убирать медицинскую услугу из законодательства нельзя, поскольку она продолжит существовать в виде так называемых платных медицинских услуг, которые оказывают частные клиники или государственные учреждения в рамках приносящей доход деятельности.

А ЧТО В ЗАКОНЕ «ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ»?

В последнее время медицинские работники живут в состоянии постоянного напряжения: мало того, что они могут лишиться стимулирующих выплат и получить взыскания, так еще есть риск угодить под уголовную ответственность. Даже если дело не дойдет до суда или в суде оправдают, в любом случае это вызов, в определенной степени ломающий жизнь человека. Медик испытывает колоссальный стресс, страдает и его репутация. Не забудем и о материальных потерях. У большинства медиков зарплаты несопоставимы с расходами на квалифицированных адвокатов и не будут компенсированы, даже если человека оправдают. Если осудят и даже дадут условный срок, скорее всего, последует гражданский иск на огромные суммы. Кроме того, могут запретить на какой-то срок заниматься профессиональной деятельностью.

Понятно, что врач, находящийся под страхом уголовного дела (например, хирург), прежде чем пойти на обоснованный риск, тысячу раз подумает, чем это ему грозит. Это может служить фактором при принятии конкретного решения, что далеко не всегда в интересах пациента. Медики государственных клиник часто работают в рамках конвейерной системы: за 15 или даже 12 минут, отведенных на прием пациента, доктору нужно собрать анамнез, провести диагностику, заполнить документацию. У него просто нет времени на политес и улыбки! Не все могут совмещать такой ритм работы и дружелюбие к пациенту. В медицине трудятся разные люди, не всем хватает эмоциональных ресурсов.

ТРЕТЬЯ СТОРОНА – БОЛЕЗНЬ

Реальность взаимоотношений врача и больного состоит в участии в этом процессе третьей стороны — болезни. Со времен Гиппократа треугольник «врач — больной — болезнь» определяет суть любой медицинской проблемы. Причем государство с тысячей юристов может повлиять только на врача и больного, а вот на важнейший элемент — болезнь — нет. Что касается взаимоотношений внутри этого треугольника, то еще Гиппократ говорил, что если врач и больной объединяются против болезни, то ее легче победить, а вот если больной нытик, целиком уходит в свою болезнь, то одному врачу с ней справиться гораздо труднее. И в этот процесс непосредственно государство с юристами вмешаться никак не может. Так происходит в медицине де-факто.

Теперь о де-юре. В России все законодательство стоит на защите прежде всего больного (в законе «Об охране здоровья» вообще нет раздела «Защита врача»). Более того, судейскому сообществу рекомендовано в спорных ситуациях прежде всего вставать на сторону больного. У нас в стране врач не защищен!

Не каждый больной согласен признать влияние индивидуальных особенностей своего организма, наличия сопутствующих заболеваний, которые не могут не влиять на успех выздоровления при самой прекрасно проведенной операции. Это особая тема, поскольку доказывать влияние этих особенностей на процесс выздоровления приходится врачу.  

ОБЩЕСТВЕННОЕ МНЕНИЕ

Что на этот счет думает Председатель Медицинской палаты Республики Бурятия, депутат горсовета Александр Дашиевич Иринчеев:

– Суд должен был прислушаться к мнению ведущих федеральных экспертов, авторитетных учёных и практиков высокого уровня: ребёнок не получил своевременную вакцинацию, его иммунный статус пострадал. Семья скрыла от суда отказ от прививок. Жесткость приговора, на мой взгляд, неправомерна. С решением этого суда мы не согласны, будем добиваться справедливости дальше. Я уверен, мою позицию полностью поддерживает медицинская общественность республики. Медики пишут протестные обращения в вышестоящие инстанции из-за этого «дела врачей».

И это чистая правда. Обращение к жителям Республики Бурятия опубликовано от имени главного врача ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Дмитриева Анатолия Валерьевича:

– Мое обращение связано с известными уголовными делами на детских врачей. Не буду вновь описывать всю историю этих дел, она и так всем известна. Единственное, напомню, что врачи осуждены по ч. 2 статьи 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». По мнению суда, врачи оказали услугу с нарушением нормативных требований. Однако при оказании услуги имеются две стороны: пациент и врач, и у каждого имеются свои права. Мы все знаем о правах пациента, но никогда не задаемся вопросом о правах врача. В данном случае о его праве на обеспечение условий для выполнения им качественной и безопасной услуги.

Так при каких же условиях врач может оказать качественную и безопасную услугу? По моему личному мнению, необходимо соблюдение следующих трудовых прав сотрудника: наличие материально-технической базы для осуществления трудовой функции, заработная плата, нормативная нагрузка, соблюдение времени труда и отдыха и возможности для повышения уровня знаний и навыков.

Что же имеет на сегодня врач ДРКБ из этих условий?

1. Хорошая материально-техническая база – больница, полностью сданная и оснащённая в 2018 году.
2. Про заработную плату. Да, она кажется высокой для нашего региона. Однако она достигнута тем, что врач работает на 2 ставки. Почему? Он так хочет, или он вынужден? Он вынужден, потому что не хватает врачей. Не секрет, в последние годы произошел довольно большой отток специалистов в другие регионы. С лучшими условиями по оплате труда, с предоставлением жилья. Молодые специалисты после окончания вуза не возвращаются на родину по вышеуказанным причинам. На сегодня укомплектованность врачами – 56%. Коэффициент совместительства – 1,9. Поэтому заработная плата врача на ставку в среднем по больнице – 48 тысяч рублей, у молодого врача – 29 тысяч рублей. То есть более или менее достойная заработная плата достигается переработкой.
3. Отсюда можно говорить о несоблюдении норматива нагрузки на врача. При норме 20 детей врач принимает 30. Приемный покой ДРКБ принимает сегодня не менее 200 пациентов в сутки. И в приемном покое работают те же врачи, что и в стационаре. Врач, отработав на основном своем рабочем месте с повышенной нагрузкой из-за отсутствия в отделении достаточного количества врачей, идет на дежурство в приемный покой, где опять превышение нагрузки, а потом еще работает и на следующий день.
4. Понятно, что ни о каком соблюдении времени труда и отдыха говорить нельзя.
5. То же можно сказать и о наличии свободного времени для повышения своих знаний.

Получается, что из 5 условий соблюдается одно. В этих обстоятельствах вряд ли можно говорить о гарантии оказания качественной и безопасной услуги.

Встает вопрос, почему раньше мы молчали и работали с высокой нагрузкой? Потому что мы врачи и всегда работали в ущерб своему времени, а иногда и здоровью, но старались оказать помощь всем.

Вынесенные судебные вердикты говорят о том, что на сегодня важнее не просто доступная, а безопасная и качественная услуга, и это правильно. Тогда мы должны создать условия не только для пациента, но и для врача. В первую очередь обеспечить адекватную нагрузку.

Что делать? Наверное, необходимо создать условия для притока новых кадров. Это – по опыту других регионов – выплата единовременного денежного пособия в достойном размере. Решение жилищного вопроса путем предоставления служебного жилья, компенсации аренды жилья за счет средств бюджета, льготной ипотеки для молодых врачей. Понятно, что этот вопрос сиюминутно не решить. Тогда что делать врачам сегодня? Мы оставляем все как есть и соглашаемся с возможными рисками для пациента и врача? Или мы оказываем помощь согласно нормативной нагрузке, но тогда… не всем?

Свою точку зрения высказал и Глава Бурятии Алексей Цыденов. Он подчеркнул, что «вопрос необходимо решать в правовом поле через апелляцию в судах высшей инстанции» и добавил:

– Если говорить с точки зрения отношения непосредственно к вопросу, то уже есть перегиб. Мы понимаем, что наши врачи работают в непростых условиях. Если врач осознанно ведет себя так, что это приводит к трагедии, то человек должен отвечать. Но случаются такие обстоятельства, когда сложно как-то предусмотреть, а здоровье человека имеет свои особенности, и иногда происходят какие-то исключения. И если за каждое исключение карать врача, мы останемся без врачей. Перегибы не нужны ни в сторону халатности врачей, ни в сторону карательных мер в отношении врачей. И здесь в любом случае нужно правовое решение и здравый, взвешенный подход.

По мнению врача-эксперта Натальи Гомбоевой, которая участвовала в экспертизе качества оказания медицинской помощи Захару, в лечении пациентов далеко не всегда всё зависит от врача: «Большую роль в исходе заболевания играет иммунная система человека. Думаю, что пандемия многим открыла глаза на то, что многое зависит не только от того, какое лечение применяет врач, но и от организма конкретного человека. В этом году в России был запущен скрининг на первичные иммунодефицитные состояния, для того чтобы выявлять детей с отклонениями иммунной системы сразу после рождения. В ситуации с мальчиком как раз были проблемы иммунодефицита, которые не были выявлены из-за отсутствия такого скрининга. Мальчику было четыре месяца, и за время его жизни это была не первая его госпитализация, что говорит о том, что в организме ребёнка не всё было хорошо.

Своим письмом мы не просто поддерживаем коллегу. Мы просто возмущены таким отношением к врачу, когда на суде экспертные заключения в его защиту не принимаются во внимание. Печально, когда не учитываются те фоновые состояния, о которых мы говорим, и врач обвиняется в том, что загубил ребёнка. При этом он ведь не сделал ничего, что выходило бы за рамки нормативов. Он был заинтересован в благополучном исходе, оказывал помощь в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Когда ребёнку делаются прививки в соответствии с национальным календарём, его иммунитет начинает работать. Получив опыт пандемии, мы можем сказать, что та же вакцинация БЦЖ облегчает течение коронавирусной инфекции. Имеет значение и то, какие антитела есть в организме человека. Конечно, ребёнок должен был быть защищён и от пневмококковой, и от гемофильной инфекции — тех, которые позже присоединились и осложнили дальнейшее течение вирусной инфекции. И очень печально, что у родителей был отказ от этой вакцинации. Это, безусловно, сыграло роль в ответе организма на инфекцию. К сожалению, это не было принято во внимание судом».

КОГО К ОТВЕТУ?

Смерть ребенка в стационаре получила широкий резонанс в обществе. Горе родителей подняло волну возмущения общественности с требованиями призвать к ответу виновных. Только, когда мы ищем виновных в смерти детей, хочется задать и вопрос родителям: все ли ты сам делал для того, чтобы твой ребенок был здоров: ставил ли прививки, чтобы был сильным иммунитет, хорошо ли ухаживал за ним, качественно ли кормил и поил и т.д., и т.п. Когда пацаны без присмотра попадают под колеса машин, прежде всего надо спросить с родителей – почему подросток оказался на дороге. Когда мальчишки балуются куревом и убивают свой организм, важно тоже задать вопросы родителям. Кто не носил маски и заболевал ковидом и умирал, тоже виноваты врачи? Не надо обвинять во всем только тех, кто носит белые халаты. Надо быть во всем объективным. Даже тогда, когда глаза у врача потухшие и грустные, это не потому, что он сволочь, а потому, что он просто устал. Хочется справедливости, чтобы не получилось так, что все врачи уйдут от нас в частные клиники вести приемы, а кто тогда останется работать в стационарах?

Что имеем в итоге? Вынесены два приговора. Из-за того, что больница на Модогоева закрыта, увеличена нагрузка на врачей ДРКБ и уменьшена доступность лечения детей города в условиях стационара. Если раньше детей города госпитализировали в ДГБ, то теперь — только в ДРКБ. Если в приемный покой в 2020 году было 30 тысяч обращений, то в 2022 году — 55 тысяч. Коэффициент совмещения у детского врача фактически равен двум ставкам, то есть работает с интенсивностью за двоих. При этом каждое обращение врач должен надлежащим образом оформить в медицинской документации. О каком качестве, внимательном отношении врача и безопасной работе может идти речь? Вот такие плачевные итоги.

Врач сегодня абсолютно не защищен, страхование профессиональной ответственности началось только в прошлом году, а законодательство трактует безопасность оказания медицинской помощи односторонне. Выходит, что работа врача стала небезопасной для самого врача! Привлечь достаточное количество молодых специалистов и сохранить тех, кто уже хорошо показал себя в профессии, непросто. Важно добиться справедливого решения в этой истории, и Медицинская палата Республики Бурятия будет последовательно это делать. 

Анастасия Гущина