Медицинские споры лучше решать по-мирному и объективно. 

Спор с пациентом, который недоволен качеством медицинских услуг, может быть урегулирован на досудебной и судебной стадии. Как регулируются споры между медиками и пациентами? Удается ли прийти к мировому соглашению? Что происходило в непростом 2021 году? С этими вопросами мы обратились к С. П. ТУГАРИНОВОЙ, медицинскому юристу, эксперту РОО «Медицинская Палата РБ». 

– За истекший период 2021 года неоднократно к нам обращались медицинские работники за помощью. Я приняла участие в 8 судебных гражданских делах, где в качестве ответчиков выступали медицинские учреждения города Улан-Удэ и районные больницы республики. В итоге по 4 делам заключены медиативные соглашения, которые были утверждены судом в качестве мировых соглашений.

– Можете рассказать подробнее, не указывая конкретные учреждения и пациентов?

– К одной из центральных районных больниц был предъявлен иск с требованиями выплатить компенсацию морального вреда в сумме 1 млн рублей (дело рассматривалось в районном суде города Иркутска). Разрешая спор и удовлетворяя исковые требования пациента, суд первой инстанции исходил из того, что при оказании медицинской помощи были допущены нарушения: неверно выставленный диагноз, отсрочивший оказание надлежащей помощи, что привело к ухудшению физического состояния истца. Истец взыскал с больницы компенсацию морального вреда в размере 60 000 рублей, штраф в размере 30 000 рублей. Экспертиза проводилась Иркутским бюро СМЭ.

Отмечу, что сумму компенсации удалось существенно снизить за счет доводов защиты. Диагностика в больнице была проведена в соответствии с ее оснащением, что нельзя вменять в вину ответчику. Рентгендиагностика выполнена с учетом состояния пациента, в том числе выраженный болевой синдром, что не позволило провести диагностику в полном объеме. Истец был направлен на хирургическое лечение в федеральную клинику в связи с перенесенной травмой, а не в связи с действиями (бездействиями) врачей ЦРБ. Необходимый объем обследования и лечения определяется клиническими проявлениями заболевания в конкретный момент и решается на основании профессиональных знаний врача в соответствии с п. 24 медицинских критериев: ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Потребительский штраф в размере 30 тыс. рублей был оспорен в Иркутском областном суде, требование больницы удовлетворено (насчет оснований оспаривания штрафа есть отдельная публикация в журнале «Пилюля»).

– Возможно ли прийти к мирному решению, если уже есть обжалование в Верховном суде?

– В октябре 2021 года на стадии апелляционного обжалования в Верховном суде РБ заключено медиативное соглашение, а на его основании – мировое соглашение, которое впоследствии утверждено судом. Сложность таких переговоров в том, что уже имеется судебное решение. Приведу пример обстоятельств дела: истцом был предъявлен иск к ГАУЗ «ЦРБ» о возмещении морального вреда в размере 1 млн рублей, материального вреда в размере 18700 рублей – затраты на платные медуслуги. Районным судом иск был удовлетворен частично: взыскан материальный вред в полном размере и компенсация морального вреда.

Согласно судебному решению, не был диагностирован перелом, в связи с чем лечение проводилось неправильно, с нарушением стандартов медпомощи и клинических рекомендаций, что привело к длительному лечению (свыше двух лет). Решение основано на экспертизе страховой медицинской организации, которая применила санкции по п. 3.2.3., сделав вывод, что ненадлежащая помощь привела к прогрессированию имеющегося заболевания, ухудшению состояния здоровья.

Истец не согласилась с суммой компенсации морального вреда и подала апелляционную жалобу. Дополнительно указала, что суд не принял во внимание, что у нее возникли осложнения, которые требуют оперативных вмешательств, эндопротезирования.

В Верховном суде РБ поставили под сомнение акт ЭКМП. В соответствии с абз. 6 ч. 2 ст. 25 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в заключении эксперта должно содержаться предупреждение эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения. В заключении специалиста СМЭ отсутствовали сведения о том, что он предупрежден об ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Согласно ч. 2 ст. 55 ГПК РФ, доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда.

Верховный суд РБ настаивал на назначении СМЭ, так как суд первой инстанции не выяснил все обстоятельства и не назначил СМЭ. На больницу были возложены расходы на проведение СМЭ, так как по закону именно ответчик должен доказать отсутствие своей вины. В интересах больницы было предложено провести процедуру медиации. В результате заключено медиативное соглашение, сумма выплаты в ходе переговоров составила 70 тыс. рублей, в том числе материальный вред – 18700 рублей. При этом я как медиатор учитывала, что расходы на СМЭ были бы еще выше.

Кроме того, больница приняла обязательство оказать содействие в диагностических исследованиях пациентке перед предстоящей операцией, связанной с возникшим осложнением, а в дальнейшем в реабилитации после эндопротезирования. Медиативное соглашение позволяет предусмотреть любые условия. При этом расходы на платные медуслуги больница не возмещает (сделала такую оговорку, так как пациенты часто обращаются в частные клиники, а затем требуют возместить понесенные расходы).

– А были ли тяжелые случаи, повлекшие смерть пациента, но при этом вам приходилось защищать врачей?

– В августе 2021 года на стадии рассмотрения дела в суде первой инстанции заключено медиативное соглашение, несмотря на то, что истец предъявил иск к ГБУЗ «ЦРБ» о возмещении морального вреда в размере 1 500 000 рублей, материального вреда в размере 123611,00 рублей. Как считал истец, в результате ненадлежащего исполнения служебных обязанностей работниками больницы стала возможной смерть его супруги.

Сторона истца предоставила акт проверки РЗН. Как следует из акта (абз. 1, стр. 3), супруг умершей при обращении в ТО Росздравнадзор по РБ принес лекарственные препараты, которые принимала пациентка, а именно «Ксарелто» («Ривароксабана»), «Зилт» («Клопидогрел»), «Прадакса» («Дабигатран») и «Кардиомагнил». Со слов заявителя, данные препараты пациентка принимала одновременно, хотя все препараты являются аналогами и их одновременный прием запрещается. Также истец ссылался на акт Росздравнадзора в части вывода «одновременное применение препаратов, противопоказанных совместному применению, что могло привести к летальному исходу Л.Т.И.».

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ГАРАНТИРОВАТЬ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ ОБЪЯСНЯЕТСЯ СПЕЦИФИКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБЪЕКТА ЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ: СХОЖЕСТЬЮ СИМПТОМОВ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СТЕРТОЙ КАРТИНОЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕНИЕ И ПР.  

Наша линия защиты строилась таким образом: контрольно-надзорный орган не вправе устанавливать факты нарушений только со слов заявителя. Факт одновременного назначения препаратов врачом опровергается представленным выписным эпикризом. Таким образом, одновременный прием препаратов не установлен достоверно (отсутствуют допустимые доказательства). В полномочия ТО Росздравнадзора по РБ не входит установление вины, определение меры ответственности медицинских работников, а также установление причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступившими последствиями.

Кроме того, суду были представлены доказательства, свидетельствующие о низкой приверженности пациентки к обследованию и лечению. Возник вопрос о проведении СМЭ, стороны решили провести процедуру медиации, в результате было заключено мировое соглашение с условием о выплате компенсации в размере 30000 рублей.

К сожалению, в рамках одной статьи нет возможности провести разбор всех дел. Отмечу, что максимальная сумма выплаты по медиативному соглашению составила 70 тыс. рублей. До проведения переговоров я в первую очередь провожу анализ всех обстоятельств и доказательств, оцениваю перспективы, готовлю пояснения по всем указанным фактам. В ходе процедуры происходит вентиляция эмоций истца, истец имеет возможность задать любые вопросы. Не всегда истцы готовы к затяжным судебным делам. Основной вопрос по итогам медиации – удовлетворены ли результатом переговоров стороны, и положительный ответ свидетельствует о качественной работе.

Хотелось бы отметить, что суды по медспорам стали оперировать понятием «качество жизни», делая вывод, что недостатки медицинской помощи ухудшают качество жизни пациента. Также в судебных решениях суды указывают на недостижение медучреждением запланированного результата исходя из понятия «качество медицинской помощи». Однако с этой судебной практикой нельзя согласиться, так как результат лечения не всегда зависит от действий врачей.

На мой взгляд, достижение или недостижение запланированного результата не может являться объективным критерием для оценки качества оказанных медицинских услуг, так как результат вообще не является квалифицирующим признаком в сфере оказания услуг (в отличие от сферы выполнения работ). Для оказания услуг квалифицирующим признаком для их оценки служат действия, направленные на достижение цели лечения, которую в силу множества причин гарантировать не представляется возможным.

В будущем, я считаю, необходимо организовывать круглые столы с участием бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), но об этом мы поговорим, надеюсь, в другой раз.