«Что-то сердце учащенно забилось, растревожилось…» – как часто мы слышим эту фразу особенно от пожилых людей.

И каждый раз, волнуясь за своих близких, хватаемся то за таблетки, то обращаемся за помощью врачей «03». А наш больной спустя минуту успокаивает: «Это же аритмия, – поясняет он, как будто говорит о простом насморке». Так насколько опасна аритмия и какие необходимо провести исследования, чтобы выявить ее тяжесть – об этом мы попросили рассказать И. Ф. Тарнуеву, врача кардиолога высшей категории, специалиста по лечению аритмий Клиники «РИТМ». 

Преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков, называется желудочковая экстрасистолия (ЖЭС). У здоровых лиц в течение суток ЖЭС выявляют в 50 – 80% случаев, при этом ЖЭС высоких градаций – в 2 – 15%. Таким образом, желудочковая экстрасистолия является чрезвычайно распространенным нарушением ритма в популяции.

Подход к лечению пациентов с желудочковыми аритмиями в последнее время претерпел некоторые изменения. Ранее считалось, что желудочковые экстрасистолы являются опасными аритмиями, так как могут вызвать желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и, как следствие, внезапную сердечную смерть (ВСС). Однако выяснилось, что степень риска ВСС у лиц с ЖЭС неодинакова. Так, неопасные, доброкачественные желудочковые экстрасистолы не требуют лечения, даже если их количество превышает норму. Большое значение имеет риск-стратификация ЖЭС по J.T.Bigger, в которой выделяют доброкачественные ЖЭС (невысоких градаций, без органической патологии сердца), потенциально злокачественные (более высокие градации на фоне структурных поражений сердца) и злокачественные, или опасные для жизни (стойкая желудочковая тахикардия). Также важным моментом является наличие выраженных симптомов, влияние ЖЭС на качество жизни пациента, что характерно, чаще всего, для ЖЭС высоких градаций. Для количественной и качественной характеристики пользуются классификацией B.Lown и M.Wolf в модификации M.Ryan. Выделяют одиночные, парные, мономорфные, полиморфные ЖЭС, неустойчивые ЖТ (3 и более комплекса QRS подряд, продолжительностью до 30 сек.), устойчивые ЖТ (продолжительностью более 30 сек.).

СИМПТОМАМИ ЖЭС МОГУТ БЫТЬ ОЩУЩЕНИЯ ПЕРЕБОЕВ В РАБОТЕ СЕРДЦА, ЧУВСТВО ЗАМИРАНИЯ, ПРИСТУПЫ СЕРДЦЕБИЕНИЙ, НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ГРУДИ, А ТАКЖЕ ЭПИЗОДЫ ПОТЕРИ СОЗНАНИЯ.  

Чтобы определить, к какому классу относится аритмия у пациента, надо провести всестороннее обследование. Симптомами ЖЭС могут быть ощущения перебоев в работе сердца, чувство замирания, приступы сердцебиений, неприятные ощущения в груди, а также эпизоды потери сознания. Причинами ЖЭС могут быть ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, аритмогенная дисплазия сердца, синдромы удлиненного и укороченного интервала QT, синдром Бругада, опухоли сердца, сопутствующие заболевания – анемия, гипертиреоз, болезни легких, электролитные нарушения. Для выявления причины аритмии проводятся следующие методы исследований: стандартная ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, для исключения коронарной патологии – нагрузочные тесты, КАГ. Статистической нормой считается примерно 200 экстрасистол в сутки по данным ХМЭКГ. По результатам полученных данных могут быть назначены КТ или МРТ сердца, внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), генетическое обследование. Важнейшим условием успешного лечения ЖЭС и предотвращения ВСС является эффективное лечение основного заболевания сердца и сопутствующих заболеваний. Обнаружив, например, признаки ИБС, определив связь ишемии и аритмии, следует провести реваскуляризацию миокарда, что может полностью устранить ЖА.

Особые трудности возникают при определении тактики ведения пациентов без патологии ССС. По данным ряда авторов, убедительную роль в генезе аритмий и, в частности, ЖЭС играет вегетативная нервная система. С учетом роста стрессогенности нашей современной жизни психологический фактор стал возможным инициатором аритмий. Поэтому психологическое тестирование и лечение тревожно-невротических расстройств необходимо для таких пациентов.

Тактика ведения пациентов с ЖЭС зависит от наличия или отсутствия структурной патологии сердца. Согласно Российским рекомендациям, лечение ЖЭС у пациентов без органической патологии сердца в большинстве случает не показано. В 38% таких случаев возможно спонтанное улучшение в течение месяца. Только при наличии симптомов, а также при развитии кардиомиопатии с дилатацией полостей сердца и снижением сократимости миокарда левого желудочка назначается антиаритмическая терапия. Считается, что частая ЖЭС (15% и более от общего количества сокращений сердца в сутки по данным ХМЭКГ) сопряжена с риском развития кардиомиопатии. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, при их неэффективности – антиаритмики Ic и III класса. При необходимости пациентам проводится коррекция электролитных нарушений, даются рекомендации по изменению образа жизни: исключить вредные привычки, избегать перееданий, стрессов, перегрузок.

Пациенты, имеющие ЖЭС на фоне структурной патологии сердца, имеют повышенный риск ВСС, поэтому им, как правило, рекомендуется антиаритмическое лечение для ее профилактики. Основными препаратами в этой группе также являются бета-адреноблокаторы, затем «Соталол» и «Амиодарон». Важно напомнить, что «Соталол» противопоказан при сниженной фракции выброса ЛЖ, а также при гипертрофии ЛЖ более 14 мм. «Амиодарон», в свою очередь, хоть и самый эффективный, но также и самый опасный препарат в плане побочных эффектов, поэтому его назначают только при неэффективности других антиаритмиков.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и количестве ЖЭС 10 тысяч и более в сутки показано оперативное лечение – катетерная радиочастотная деструкция экстрасистолического очага (РЧА), эффективность которой более 90%. Показана РЧА и при дисфункции ЛЖ, ассоциированной с ЖЭС, а также в случае если пациент не желает находиться на долгосрочной антиаритмической терапии. РЧА может быть рассмотрена в качестве первой линии у пациентов со злокачественными ЖЭС. Учитывая высокий риск ВСС, такие пациенты могут быть направлены на имплантацию ИКД.

Таким образом, не каждая ЖЭС требует немедленной коррекции. Важно вначале выяснить, имеется ли у пациента риск ВСС, для чего проводится поиск причины аритмии. Затем проводится выбор тактики лечения в зависимости от того, отмечается ли у пациента органическое поражение сердца или оно структурно нормальное, есть ли выраженные симптомы. Немаловажную роль в выборе лечения имеет и сам пациент, его личные предпочтения.